Акне (угревая сыпь) – симптомы и лечение

Когда у ребенка начинается подростковый период, он может столкнуться с акне. Иногда угри появляются и у взрослых. Независимо от возраста и степени тяжести заболевание акне нуждается в медикаментозном лечении, а проблемная кожа — в бережном уходе. В этом помогают лекарственные препараты, дерматокосметические средства и последовательные изменения в образе жизни.

Что такое акне

Акне (угревая сыпь) — хроническое воспалительное заболевание кожи. При нем появляются открытые и закрытые комедоны (в устьях сально-волосяных фолликулов) и воспалительные поражения — папулы, пустулы и узлы¹.

Заболевание широко распространено и встречается у 80–90% населения². Чаще им страдают подростки и молодые люди3. Угри появляются у 85% людей в возрасте от 12 до 24 лет⁴.
У взрослых заболевание может сохраниться с подросткового периода или возникнуть уже в зрелом возрасте. По мере взросления угревая сыпь появляется реже: у 8% людей в возрасте от 25 до 34 лет и у 3% — в возрасте от 35 до 44 лет⁴.

Почему развивается акне

Выделяют следующие факторы риска⁵:

• особенности питания: употребление обезжиренного молока, пищевых добавок, содержащих сывороточные белки или лейцин, продуктов, богатых углеводами;
• прием некоторых препаратов, например анаболических стероидов;
• использование косметики, содержащей комедогенные компоненты, жирных тональный средств, нанесение пудры;
• механические факторы: выдавливание прыщей, непоказанные, грубые «чистки» кожи в домашних условиях или в косметологических кабинетах;
• курение;
• воздушные и промышленные загрязнения;
• чрезмерная жара и влажность;
• воздействие ультрафиолетового излучения;
• психоэмоциональный стресс, недостаток сна;
• чрезмерное воздействие света при использовании планшетов, смартфонов, компьютера.


Появлению угрей предшествует изменения в сальных железах и волосяных фолликулах. Определим, откуда берутся закупоренные поры и воспаленные папулы, пустулы и узлы.

Функция сально-волосяного аппарата

Сальная железа — это железа внешней секреции, выделяющая кожное сало, или себум. Это маслянистая жидкость, содержащая триглицериды, жирные кислоты, холестерин и сквален. В норме себум выполняет следующие функции^5,6:

• усиливает барьерные свойства кожи;
• смягчает и придает ей эластичность;
• подавляет жизнедеятельность болезнетворных бактерий, грибов и вирусов.

В зависимости от интенсивности работы сальных желез выделяют несколько типов кожи. Определить тип кожи можно с помощью простого теста, приложив к лицу чистую салфетку. Результаты могут быть такими^5,6:

• нормальная: незначительные следы жира на салфетке;
• комбинированная: видимые следы в районе лба, носа и подбородка;
• сухая: салфетка без видимых следов;
• жирная: следы по всей салфетке или на большей ее части.

Сальная железа располагается в дерме рядом с волосяным фолликулом — мешочком, в котором располагается корень волоса. Сюда выделяется себум, который смазывает волос⁷.

Гормоны и их роль в развитии акне

Работу сальных желез регулирует эндокринная система. На сальных железах есть специальные образования — рецепторы, которые реагируют на гормоны. Основную роль в развитии акне играют мужские половые гормоны — андрогены. К ним относится тестостерон. Он увеличивает размеры сальных желез и стимулирует их работу^5,6.

Повышение активности или выработки андрогенов называется гиперандрогенией. Она бывает абсолютной и относительной.

Причинами абсолютной гиперандрогении могут стать^5,8:

• новообразования яичников и надпочечников. Некоторые опухоли могут выделять различные гормоны, включая андрогены;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Это заболевание наблюдается у женщин, при котором яичники вырабатывают больше мужские половых гормонов. Как следствие, появляются прыщи;
• врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГН). Надпочечники — это органы размером с грецкий орех, которые располагаются над почками. Они вырабатывают ряд гормонов, в том числе андрогены. При ВГН возникает избыток андрогенов, что может спровоцировать проявления акне.

Относительная гиперандрогения связана с повышенной активностью фермента, который содержится в том числе в клетках сальных желез. Он преобразует тестостерон в более активную форму — дегидротестостерон^5,9.

В период полового созревания выработка себума усиливается по нескольким причинам. Тестостерон усиленно преобразуется в дегидротестостерон, а клетки сальных желез становятся чувствительнее к гормонам. Этот процесс протекает особенно активно на участках туловища, предрасположенных к проявлению акне^9,10.


Какие микроорганизмы вызывают акне

Бактерия Cutibacterium acnes, или C. acnes, — представитель нормальной микрофлоры на коже лица и туловища. C. acnes обитает внутри волосяных фолликулов и рядом с протоками сальных желез. Чем больше кожного сала вырабатывается, тем комфортнее чувствует себя бактерия. Вот почему при акне бактерии C. acnes начинают усиленно размножаться¹¹.

Бактерия вырабатывает вещества, которые стимулируют острое и хроническое воспаление и запускают врожденные иммунные реакции⁶.

Как появляются прыщи

Выделяют следующие этапы появления угрей^12-16:

1. Гиперсеборея. При акне сальные железы вырабатывают больше себума.
2. Воспаление. Состав себума меняется. В нем уменьшается содержание линолевой жирной кислоты. Она защищает от бактерий, подавляя их жизнедеятельность. При дефиците линолевой жирной кислоты барьерные свойства кожи снижаются.
3. Избыточной фолликулярный гиперкератоз. Эпидермис (наружный слой кожи) постоянно обновляется. В его глубоких слоях образуются клетки кератиноциты. Они постепенно превращаются в омертвевшие клетки — корнеоциты — и оказываются в верхнем роговом слое. Корнеоциты удаляются в ходе отшелушивания. При акне процесс отшелушивания нарушается. Роговой слой утолщается, омертвевшие клетки закупоривают волосяной фолликул и накапливаются в протоке сальной железы.
4. Размножение C. acnes. В комфортных условиях бактерия размножается и усиливает воспаление. C. acnes участвует в образовании микрокомедонов.

В результате незаметный глазу микрокомедон увеличивается в размерах и превращается в комедон, и далее формируется прыщ^12-15.

Виды высыпаний при акне

Как выглядит акне^5,17:

1. Закрытые комедоны (белые угри). Появляются, когда волосяной фолликул закупоривают омертвевшие клетки и кожное сало. Снаружи закрытые комедоны выглядят как беловатые бугорки.
2. Открытые комедоны (черные угри). Могут образовываться из закрытых комедонов. Кожное сало в открытых комедонах контактирует с воздухом, окисляется и темнеет, поэтому у них появляется верхушка черного цвета.
3. Папулы. Выглядят как небольшие воспалительные узелки розового или синюшно-красного цвета.
4. Пустулы. Красные воспалительные узелки, у которых есть бело-зеленоватая верхняя часть, заполненная гнойным содержимым.
5. Узлы. Плотные большие и болезненные воспалительные образования, которые формируются в глубоких слоях кожи.
6. Кисты. Глубокие и крупные воспалительные образования, часто заполненные гноем.

Классификация акне

Акне различают по степени тяжести^18-20:

• Легкая. Появляются открытые и закрытые комедоны в небольшом количестве, реже — папулы или пустулы. Узлы отсутствуют. Обычно поражается только лицо.
• Средняя. Комедонов, папул и пустул становится больше. Иногда встречается единичный узел. Наблюдается легкое поражение туловища.
• Тяжелая. Невоспалительные и воспалительные элементы появляются в большом количестве. Среди них есть узлы и кисты. Поражается не только лицо, но и туловище. При прогрессировании заболевания воспалительные элементы могут сливаться между собой.

Еще варианты акне зависят от того, какие высыпания преобладают^1,5,17,21:

• комедональные: появляются открытые и закрытые комедоны;
• папуло-пустулезные: среди высыпаний больше всего папул и пустул;
• узловатые и узловато-кистозные: в глубоких слоях кожи появляются плотные и болезненные воспалительные элементы в виде узлов и/или кист;
• конглобатные: тяжелая форма, представленная узлами и кистами, которые могут сливаться.

Клинические проявления могут отличаться в зависимости от возраста^5,22:

• В подростковом периоде. Высыпания сосредоточены в Т-зоне, которая включает лоб, нос и верхнюю часть подбородка. Чаще у подростков встречаются комедоны, папулы и пустулы.
• В зрелом возрасте. У взрослых обычно поражается U-зона: щеки, область вокруг рта и нижняя часть подбородка. Угри по большей части представлены воспалительными элементами, в том числе узлами.

Осложнения акне

Постакне — симптомокомплекс, при котором на месте пораженных участков появляются покраснение, пигментные пятна, рубцы²².

Рубец — фиброзная ткань, которая замещает нормальную ткань. Рубцы при акне могут образовываться по таким причинам^23,24:

• генетическая предрасположенность;
• длительное заболевание, которое вовремя не лечили или делали это неэффективно;
• кожа была травмирована из-за выдавливания комедонов и воспалительных элементов самостоятельно или в ходе «чистки» лица или туловища не по показаниям или в грубой форме.

Рубцам предшествует глубокое и продолжительное воспаление. При заживлении ткани нарушается баланс образования и разрушения коллагена — белка, который выступает в роли строительного материала²⁵.

При поствоспалительной гиперпигментации на месте поврежденного или воспаленного участка появляется темное пятно²⁶. Меланоциты — клетки, которые при воспалении увеличиваются в размерах и вырабатывают больше пигмента меланина. Он откладывается в среднем слое кожи — дерме²⁷.

Последствия заболевания затрагивают психоэмоциональное состояние. Качество жизни пациентов снижается, особенно в случае образования рубцов. Появляются депрессивные и тревожные симптомы²⁸:

• беспокойство;
• повышенная эмоциональная чувствительность;
• появление фобий и навязчивых мыслей;
• снижение самооценки;
• искаженное представление о собственной внешности.

Пациент испытывает трудности при общении со сверстниками и противоположным полом, поэтому сокращает число социальных контактов или избегает их. Акне может отражаться на академической успеваемости, занятиях спортом или трудоустройстве²⁹.

Диагностика акне

Диагностику проводит дерматолог. Он осматривает кожу лица, спины и груди пациента, оценивает тип и тяжесть высыпаний, их локализацию^5,22.

Также специалист проверяет, остаются ли рубцы или темные пятна на месте воспаленных участков. Оценивает их цвет, длину, ширину и глубину. Может провести пальпацию, чтобы проверить плотность рубцов и оценить, как меняется их внешний вид при растяжении кожи³⁰.

Эндокринологическое исследование при акне обычно не проводится. У большинства пациентов уровень мужских половых гормонов в крови нормальный. Тест может проводиться, если есть признаки абсолютной гиперандрогении, например при СПКЯ²².

Лечение акне

Цель лечения — избавиться от существующих высыпаний, остановить появление новых и предотвратить образование постакне, в первую очередь рубцов.

Акне и его осложнения специалисты-дерматологи медикаментозно лечат с помощью наружных лекарственных средств (гелей, кремов) и системных (капсул, таблеток для приема внутрь). Лекарства борются с причинами угрей: нарушением отшелушивания клеток, избытком кожного сала, повышенной активностью бактерий и воспалением.

При подборе препаратов врачи учитывают тяжесть и локализация высыпаний, историю заболевания, возраст пациента, сопутствующие заболевания и возможные пожелания³¹.

Нужно ли лечить акне

Есть несколько важных причин, почему не стоит заниматься самолечением или игнорировать высыпания^5,24:

• Заболевание может переходить из легкой или средней степени в более тяжелую.
• Если раньше начать эффективно лечить угри, то можно уменьшить риск появления осложнений в виде постакне рубцов, поствоспалительной гиперпигментации и психосоциальных проблем.
• Проявления акне может появляться в подростковом периоде и сохраняться в зрелом возрасте — после 20 и даже 30 лет. Если высыпания начать лечить вовремя, то можно предотвратить новые обострения и держать болезнь под контролем.

Как долго лечится акне

Продолжительность лечения индивидуальна для каждого пациента и зависит от клинической картины заболевания и назначенных препаратов. Терапевтический эффект лекарственных препаратов развивается через не сразу, а через несколько недель. Курс наружных и системных препаратов, которые принимают внутрь, может составлять несколько месяцев, согласно назначениям врача5.
Важно лечиться регулярно и не прекращать прием лекарств самостоятельно, когда появится видимое улучшение. При необходимости специалист-дерматолог может скорректировать терапию5.

Медикаментозная терапия акне

Например, бензоила пероксид (БПО) — химическое соединение, которым лечат акне легкой и легко-средней степени тяжести³². БПО в разной концентрации входит в состав гелей. Их наносят на поверхность пораженных участков³³.

Бензоила пероксид уменьшает число С. acnes, которые способствуют воспалительному процессу³³.

Помимо бактерицидного действия, вещество обладает другими свойствами³³:

• кератолитическим: способствует отшелушиванию и обновлению клеток эпидермиса;
• себорегулирующим: снижает количество свободных жирных кислот и триглицеридов, нормализуя состав липидов кожного сала.

Также бензоила пероксид обладает некоторым себостатическим свойством — снижает продукцию кожного сала. В результате открываются закупоренные поры (устья сально-волосяных фолликулов), нормализуется отток кожного сала³³.

Есть и другие препараты (наружные и системные), которыми лечат акне:

• ретиноиды. К ретиноидам относятся как наружные препараты (например, содержащие адапален), так и системные (для приема внутрь), которые может назначать только врач ^30,34,35;
• азелаиновая кислота^30,36;
• антибиотики. При бесконтрольном лечении наружными и системными препаратами, содержащими антибиотики, есть вероятность развития антибиотикорезистентности, когда бактерии становятся устойчивыми к действующему веществу^3,5,30.

Препараты могут быть безрецептурными или выписываться врачом по рецепту. Их наносят на пораженные участки в виде гелей или кремов или принимают внутрь в виде капсул, таблеток³¹.

Как ухаживать за кожей

Первая ступень в уходе за кожей при акне — это бережное очищение. Вот несколько советов, как делать это правильно³⁷:

1. Достаточно умываться два раза в день — утром и вечером.
2. Для умывания рекомендуется выбрать мягкое по консистенции, неабразивное средство с pH 5,5. В составе не должно быть раздражающих компонентов, например спирта. Следует избегать скрабов и отшелушивающих средств.
3. Излишнее трение кожи может спровоцировать ее раздражение и появление новых высыпания. Можно распределить кончиками пальцев небольшое количество очищающего средства по поверхности кожи. Не нужно использовать для этого губку или мочалку. Также после умывания не нужно тереть кожу полотенцем — достаточно аккуратно промокнуть..

Увлажняющее дерматокосметическое средство должно поддерживать естественную барьерную функцию и нормальный микробиом кожи. Его следует наносить утром, чтобы уменьшить проникновение загрязняющих веществ в течение дня. Увлажняющий крем в том числе борется с раздражением и сухостью кожи, которые могут возникать при медикаментозном лечении³⁷.

Важно подобрать увлажняющий крем правильно. На этикетке должна быть маркировка «для кожи с акне» и «некомедогенно» — это понятие означает, что крем создан специально для проблемной кожи при акне и не содержит компоненты, которые могут закупорить поры³⁷.

Ультрафиолетовое излучение может спровоцировать воспаление и обострение акне, а также привести к поствоспалительной гиперпигментации. Кроме того, некоторые лекарственные препараты, которыми лечат акне, делают кожу более чувствительной к солнцу³⁷. Поэтому в уход включают солнцезащитное средство. Подбирают средство с солнцезащитным фактором SPF 30 и выше. Оно не должно содержать комедогенных компонентов. Если кожа жирная, отдают предпочтение средству с легкой текстурой в виде геля или флюида, если раздраженная и сухая, например на фоне терапии, — крему. Средство должно иметь маскирующий и матирующий эффект. Последний достигается за счет наличия в составе диоксида титана^5,37.

Как диета и образ жизни помогают бороться с прыщами

Общие диетические рекомендации при акне³⁸:

• Не превышать индивидуальную суточную потребность в калориях.
• Не допускать избытка жиров и углеводов в рационе.
• Отдавать предпочтение продуктам, которые содержат фолаты, цинк и достаточное количество витаминов.
• Ограничить напитки, содержащие алкоголь и кофеин, а также мучные, острые и соленые блюда.

У продуктов, содержащих углеводы, есть гликемический индекс. Он означает скорость, с которой углеводы расщепляются и попадают в кровь. Чем выше значение гликемического индекса, тем этот процесс происходит быстрее. Исследования показали, что низкогликемическая диета помогает избавиться от высыпаний³⁹.

Вклад в развитие акне может вносить обезжиренное коровье молоко. В исследованиях отмечалось, что люди, которые пьют его регулярно, с большей вероятностью страдают от угрей³⁹.

Эмоциональная нагрузка тоже может ухудшить проявления акне. Когда организм испытывает стресс, то в ответ вырабатывает кортиколиберин. Этот гормон стимулирует активность сальных желез и способствует развитию воспаления⁴⁰. Чтобы улучшить свое эмоциональное состояние, важно соблюдать правильный режим труда и отдыха⁴¹.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации. Акне вульгарные. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020 г. https://www.rodv.ru/klinicheskie-rekomendacii/

2. Pawin H, Beylot C, Chivot M et al. Creation of a tool to assess adherence to treatments in acne. Dermatology 2009; 218: 26–32

3. Nast A., Dreno B., Bettoli V. et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. JEADV 2016, 30, 1261-1268

4. Leyden J. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 2003;49:200–10

5. Аравийская Е.Р., Самцов А.В. Акне и розацеа — М.: ООО «ФАРМТЕК», 2021. – 400 с.

6. Кожа человека (анатомия, гистология, гистопатология): учебное пособие для студентов медицинских вузов /П.А. Гелашвили, А.А. Супильников, В.А. Плохова - Самара: НОУ ВПО МИ «РЕАВИЗ», 2013. - 168 с. 

7. Hoover E, Aslam S, Krishnamurthy K. Physiology, Sebaceous Glands. [Updated 2022 Oct 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499819/

8. Sharma A, Welt CK. Practical Approach to Hyperandrogenism in Women. Med Clin North Am. 2021 Nov;105(6):1099-1116. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2021.06.008

9. Sutaria AH, Masood S, Schlessinger J. Acne Vulgaris. [Updated 2023 Feb 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459173/

10. Исаева М. С., Буриева З. Т. Современная концепция этиопатогенеза вульгарных угрей // Вестник Авиценны. — 2010. — № 2. — С.127-132.

11. Dessinioti C, Katsambas A. Propionibacterium acnes and antimicrobial resistance in acne. Clin Dermatol. 2017 Mar-Apr;35(2):163-167. doi: 10.1016/j.clindermatol.2016.10.008. Epub 2016 Oct 27. PMID: 28274353.

12. Harvey A., Huynh T.T. Inflammation and Acne: Putting the Pieces Together. J Drugs Dermatol, 2014, 13(4):459-463

13. Anttila H.S. et al. Membrane and cytosolic interleukin-1 alpha and beta in normal human epidermal cells: variability of epitope exposure in immunohistochemistry. J. Invest. Dermatol, 1990, 95(1): 31-38

14. Anttila H.S. et al. Interleukin-1 immunoreactivity in sebaceous glands. Br. J. Dermatol, 1992, 127(6): 585-588

15. Ingham E. et al. Pro-inflammatory levels of interleukin-1 alpha-like bioactivity are present in the majority of open comedones in acne vulgaris. J. Invest. Dermatol, 1992, 98: 895-901

16. Yousef H, Alhajj M, Sharma S. Anatomy, Skin (Integument), Epidermis. [Updated 2022 Nov 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470464/

17. Баринова А. Н. Этиология, патогенез, классификация и клиническая картина вульгарных угрей. Современный взгляд на проблему // Российский семейный врач. – 2018. – Т. 22. – No 3. – С. 14–22. https://doi.org/10.17816/RFD2018314-22

18. Dawson AL & Dellavalle RP. BMJ 2013;346:f2634. 

19. US Department of Health and Human Services FDA CDER. Guidance for Industry. Acne Vulgaris: Developing Drugs for Treatment. Available at: http://www.fda.gov/ 

20. Moradi Tuchayi S, et al. Nat Rev Dis Primers 2015;1:15029

21. Анисимова М. Ю. Акне (acne vulgaris) c позиции доказательной медицины // Вестник репродуктивного здоровья. — 2010. — 10 с.

22. Круглова Л. С., Стенько А. Г. и соавт. Акне и розацеа. Клинические проявления, диагностика и лечение под ред. Л.С. Кругловой. ГЭОТАР-Медиа, 2022.

23. Tan et al. Development of atrophic acne scar risk assessment tool. JEADV, 2017.

24. G. Fabbrocini et al. Derm Research & Prac, 2010G. Fabbrocini et al. Acne scars: pathogenesis, classification and treatment. Derm Research & Prac, 2010.

25. Fabbrocini G, Annunziata MC, D'Arco V, De Vita V, Lodi G, Mauriello MC, Pastore F, Monfrecola G. Acne scars: pathogenesis, classification and treatment. Dermatol Res Pract. 2010; 2010:893080. https://doi.org/10.1155/2010/893080

26. Sangha AM. Managing Post-inflammatory Hyperpigmentation in Patients with Acne. J Clin Aesthet Dermatol. 2021 Jun;14(6 Suppl 1):S24-S26. Epub 2021 Jun 1. PMID: 34976295; PMCID: PMC8565877.

27. Maghfour J, Olayinka J, Hamzavi IH, Mohammad TF. A Focused review on the pathophysiology of post-inflammatory hyperpigmentation. Pigment Cell Melanoma Res. 2022 May;35(3):320-327. https://doi.org/10.1111/pcmr.13038

28. Behnam B, Taheri R, Ghorbani R, Allameh P. Psychological impairments in the patients with acne. Indian J Dermatol. 2013 Jan;58(1):26-9. https://doi.org/10.4103/0019-5154.105281

29. Hazarika N, Archana M. The Psychosocial Impact of Acne Vulgaris. Indian J Dermatol. 2016 Sep-Oct;61(5):515-20. https://doi.org/10.4103/0019-5154.190102

30. Diane Thiboutot (USA), Brigitte Dreno (France), Elena Araviiskaia (Russia), Jerry Tan (Canada) et al. Practical management of acne for clinicians: an international consensus from Global Alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol, 2018

31. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, Alikhan A, Baldwin HE, Berson DS, Bowe WP, Graber EM, Harper JC, Kang S, Keri JE, Leyden JJ, Reynolds RV, Silverberg NB, Stein Gold LF, Tollefson MM, Weiss JS, Dolan NC, Sagan AA, Stern M, Boyer KM, Bhushan R. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016 May;74(5):945-73.e33. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2015.12.037

32. Nast A., Dreno B., Bettoli V. et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. JEADV 2016, 30, 1261-1268

33. Инструкция по применению лекарственного препарата Базирон^® АС, гель для наружного применения, 2,5 %, 5 %, рег. уд. № П N014057/01

34. LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012-. Retinoids. [Updated 2020 Nov 10]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548568/

35. Tolaymat L, Dearborn H, Zito PM. Adapalene. [Updated 2023 Mar 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482509/

36. Singh SK, Chaubey S, Bansal A, Kaur G, Malik DS. Cosmeceutical Aptitudes of Azelaic Acid. Curr Drug Res Rev. 2021;13(3):222-229. https://doi.org/10.2174/2589977513666210526122909

37. Dréno B, Bettoli V, Araviiskaia E, Sanchez Viera M, Bouloc A. The influence of exposome on acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May;32(5):812-819. https://doi.org/10.1111/jdv.14820

    Гараева З. Ш., Юсупова Л. А., Юнусова Е. И., Мавлютова Г. И., Ибрагимова Л. Г. Роль питания в патогенезе акне // Лечащий Врач. 2021; 6 (24): 44-47. DOI: 10.51793/OS.2021.24.6.009

38. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, Alikhan A, Baldwin HE, Berson DS, Bowe WP, Graber EM, Harper JC, Kang S, Keri JE, Leyden JJ, Reynolds RV, Silverberg NB, Stein Gold LF, Tollefson MM, Weiss JS, Dolan NC, Sagan AA, Stern M, Boyer KM, Bhushan R. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016 May;74(5):945-73.e33. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2015.12.037

39. Zari S, Alrahmani D. The association between stress and acne among female medical students in Jeddah, Saudi Arabia. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2017 Dec 5;10:503-506. https://doi.org/10.2147/CCID.S148499

40. Schrom KP, Ahsanuddin S, Baechtold M, Tripathi R, Ramser A, Baron E. Acne Severity and Sleep Quality in Adults. Clocks Sleep. 2019 Dec 6;1(4):510-516. https://doi.org/10.3390/clockssleep1040039